滨医保发〔2020〕8号__城乡居民支付方式改革意见
2021-1-12
来源:未知
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  • 滨医保发〔20208

    滨海县2020年城乡居民基本医疗保险多元

    复合式支付方式改革实施意见

    各定点医疗机构,局属各单位:

    为保证我县城乡居民基本医疗保险基金运行安全,着力提高基金使用效率,按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)及省、市医疗保障工作会议精神要求,结合县情实际,坚持“总量控制、风险共担”原则,切实规范医疗服务行为,有效遏制医疗费用不合理增长,确保医保基金运行安全,现制定2020年城乡居民医疗保险支付方式改革实施意见如下。

    一、指导思想及目标

    遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的医疗保险基金预算管理原则,加大监管力度,逐步健全基本医疗保险支付机制、分级诊疗机制和精细管理机制。督促定点医疗机构规范诊疗行为、控制医药费用,严格把握住院指征,合理收治患者,引导患者有序就医。实行总额控制、按人头付费、按病种付费等多种形式相结合的多元复合式支付方式,充分调动各方积极性,建立健全费用控制、风险共担、安全高效的医疗保险基金运行机制。

    二、医疗费用补偿支付方式

    根据全县实际参保人数和资金筹集标准,2020年当年基金量约7.69亿元。适度提取风险金、市级调剂金和大病保险资金后,确定当年可用资金为7.07亿元,门诊医疗费用(含特殊慢病门诊)补偿占20%,住院医疗费用补偿(含县外住院补偿)占80%。根据全县年度可用资金总量,合理确定各定点医疗机构的各项费用控制指标。如补偿资金支出超出当年度可用资金总量,各定点医疗机构超出门诊、住院及相关控制指标的医疗费用补偿资金,按照“总量控制、风险共担”的原则,根据医保基金运行情况和年度考核情况确定结算方法和比例。

    (一)门诊医疗费用补偿结算方式

    县内就医的普通门诊统筹补偿资金(镇卫生院和村卫生室含一般诊疗费)结算支付实行总量控制、分级分量管理,按月考核发放、合理超支分担。

    1、村级卫生室:按照“结余留用、合理超支分担”原则,根据2019年度全县村级卫生室的门诊人次、医疗费用情况,按照市医疗保障局出台的统一政策待遇标准,测算下达村级卫生室门诊补偿资金控制指标(见附件1)。在镇(区、街道)医疗保障服务中心组建运行前,委托各镇(区、街道)卫生院负责对辖区内村级卫生室进行日常监管,由县级经办机构按月考核拨付资金,具体实施办法按县医保中心与各镇(区、街道)卫生院签订的“委托管理协议”执行。

    2 、县、镇级定点医疗机构:根据其2019年度的门诊人次、医疗费用情况,按照市医疗保障局出台的统一政策待遇标准测算,并结合上年度考核情况,确定控制指标(见附件2),按月考核拨付,全年平衡。(特殊慢病门诊补偿资金不纳入上述控制指标,具体结算管理方法另行制定。)

    3、实施门诊平均处方额控制:村级30元、镇级医疗机构70元、县级医疗机构100元。

    (二)住院医疗费用补偿结算方式

    1、按病种付费:对222个病种实行限额付费和定(限)额补偿(按病种付费病种结算价格、基金支付和个人负担的标准见附件3),按病种付费病例的费用结报不受起付线和药品目录控制。按病种付费患者的实际医疗费用低于限额价格的,患者按实际医疗费用和规定的个人分担比例与医疗机构结算,医保中心根据该病种的最高限额与医疗机构结算;按病种付费患者的实际医疗费用高于限额价格的,则患者、医保中心均按限额价格和费用分担比例与医疗机构结算,超出限额标准的部分由医疗机构自行承担。对主要诊断为按病种付费病种、但患者同时有较为严重的并发症或合并症的,医疗机构在患者出院时对其医疗费用可按普通患者补偿标准结算,并向医保经办机构提出书面申请,由经办机构组织医疗专家评审后确定其结算方式。

    对在市内县外住院治疗、符合按病种付费的患者,其医疗费用按县内同级医院费用限额标准和补偿比例结报;对未按规定要求转诊到县外住院治疗、符合按病种付费的患者,其医疗费用按县内同级医院费用限额标准和补偿比例结报,三级医院的按县院费用限额标准和补偿比例结报,超出部分的费用由患者自行承担。

    2、次均住院费用控制:为有效遏制不合理检查、治疗、用药等不规范医疗服务行为和分解收费、重复收费等违规、违法行为,对定点医疗机构收治按病种付费以外住院患者的次均住院费用实行最高限额控制。依据各定点医疗机构的级别、医护能力、医技设备、手术病人占比等因素,以及20182019年度实际发生的按病种付费以外结算的住院患者次均住院费用情况,下达2020年度次均住院费用最高限额控制指标(见附件4)。单价500元以上(含500元)的医用耗材单独结算和考核,不纳入次均费用考核范畴,以使用医用耗材住院患者人均耗材费用不超过上年度10%为考核指标,按季考核,全年平衡。对特别危重和特殊病种病程很长的极少数特殊病例,由接诊医院提出申请,经审核确认后可不纳入次均住院费用考核。次均住院费用控制按月考核结算,全年平衡。

    3、药占比考核:手术和非手术患者的住院费用药占比,以镇区级医疗机构不超出35%55%、县级医疗机构不超出35%50%为考核指标,按月考核结算,全年平衡。

    4、住院人次控制:为着力控制医疗机构放宽住院标准、小病大治、将应在门诊治疗的患者收入住院治疗现象和体检式住院现象;尽量减少县级医疗机构因过度注重经济利益、大量收治应在基层医疗机构诊治的住院患者现象,引导合理的就医流向,促进分级诊疗制度的落实,对定点医疗机构实行住院人次控制。依据历年度我县参保人员平均住院率和实际参保人数,下达2020年全县住院人次总控制指标。在全县住院人次总控制指标范围内,根据各定点医疗机构级别和手术病人占比,以及核定床位数、注册在岗的执业或执业助理医(护)师人数、综合服务能力、前两年病历评审情况、诊疗规范情况等因素,下达当年度住院人次控制指标(见附件4),按月考核结算。定点医疗机构当月住院人次未达控制指标的,按实结算,超出部分由定点医疗机构暂行承担,全年平衡。在实行住院人次控制的同时,实施常态化病历评审制度,每月随机抽取一定数量的病历进行评审,对定点医疗机构住院患者被专家评审认定为小病大治、放宽住院指征、体检式住院等情形的,所发生的补偿费用一律由医疗机构自行承担。

    5、政策范围外费用控制:县级、镇(区)级医疗机构医保政策范围外的医疗费用分别控制在住院总费用的8%5%以内,按月考核结算,全年平衡。

    6、剖宫产率控制:县、镇区两级定点医疗机构收治产妇住院分娩的,剖宫产率的控制标准分别为不超过25%15%,按月考核结算,全年平衡。

    三、结算支付的操作方法

    按照城乡居民医疗保险的门诊、住院医疗费用补偿支付方式规定,在城乡居民医疗保险信息管理系统设定一系列分类补偿标准和控制程序,实行网络跟踪管理。定点医疗机构的实际发生数低于控制标准的,按实结算补偿资金;超出控制标准的补偿资金,信息管理系统的结算程序自动扣减,由各定点医疗机构自行承担,扣减的款项转入医疗保险基金专户。

    1、计算方法

    1)门诊补偿资金按月结算方法为:

    每月门诊补偿资金结算金额=月控制指标(实际发生额高于月控制指标时)或实际发生额(实际发生额低于月控制指标时)-补偿金额*10%(考核资金和风险资金)-超平均处方额扣减资金-(督查、审核等认定不结算金额+违约金)

    2)住院医疗费用补偿资金按月结算方法为:

    每月住院补偿资金结算金额=实际发生垫付补偿资金额-补偿金额*10%(考核资金和风险资金)-(超住院人次暂扣资金+超住院次均费用扣减资金+药占比超过规定标准扣减资金+政策范围外费用超过规定标准扣减资金+住院分娩剖宫产率超过规定标准扣减资金)-(督查、审核、病历评审等认定不结算金额+违约金)

    3)超住院人次控制标准的补偿资金暂扣计算方法为:

    (当月实际住院人次-全年住院人次控制指标/12)×(当月住院补偿资金÷当月住院人次)

    全年平衡的计算方法为:(实际住院人次-住院人次控制指标)×(住院补偿资金÷住院人次)

    4)按病种付费以外住院患者次均费用超过控制标准的补偿资金扣减计算方法为:(按病种付费以外住院患者次均费用-控制标准)×当月按病种付费以外住院患者结算人次×实际补偿比

    5)按病种付费以外住院患者药占比超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:药品总费用×(实际药占比-药占比考核指标)×规定补偿比例

    6)医用耗材超标准的补偿资金扣减计算方法为:(人均医用耗材费用-上年度人均医用耗材费用×1.1)×使用医用耗材住院人数×规定补偿比

    7)政策范围外费用超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:(按病种付费以外住院患者政策范围外总费用-按病种付费以外住院患者结算人次总费用×规定标准)×规定补偿比

    8)符合计划生育政策的产妇住院分娩剖宫产率超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:[实际剖宫产人数-住院分娩人数×规定剖宫产率)] ×(剖宫产规定补偿额-正常分娩规定补偿额)

    9)平均处方额超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:(门诊总药品费用-结算人次×规定标准)×规定补偿比

    2、结算办法

    1)各定点医疗机构年度门诊补偿资金超出控制指标10%以内的部分,根据基金运行情况和对医疗机构考评情况确定结算比例;超出10%以上的医疗费用补偿资金原则上不予结算。

    镇区级定点医疗机构年度住院人次超出控制指标的部分,原则上不予结算;如当年度医保基金运行有结余时,超出10%以内的部分根据对医疗机构考评情况确定结算比例,超出10%以上的部分一律不予结算。县级定点医疗机构年度住院人次超出控制指标10%以内的部分,根据基金运行情况和对医疗机构考评情况确定结算比例;超出10%以上的医疗费用补偿资金原则上不予结算。

    具体考核结算方法另行制定。

    2)对各定点医疗机构超出平均处方额、住院次均费用、按病种付费定额、药占比、政策范围外费用标准、剖宫产率等控制指标的,实行计算机网络系统管理程序自动控制,通过信息管理系统软件程序自动计算,予以扣减,一律由相关定点医疗机构自行承担,城乡居民医保基金不予结算。

    3)对定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,以及放宽入院指征、门诊转住院小病大治、分解住院、故意延长住院日、不合理用药和诊疗项目等不规范病例产生的补偿费用,一律由相关医疗机构自行承担,城乡居民医保基金不予结算,并按“定点服务协议”约定处以违约金,情节严重的停止定点服务资格。

    4)对经督查、病历评审、回访调查等方式认定定点医疗机构存在放宽入院指征、门诊转住院小病大治、分解住院、体检式住院等行为的,按认定的病例数相应扣减相关医疗机构的当年度住院人次控制指标。

    5)每月预留定点医疗机构5%的医保考核资金根据年度考评结果确定结算方法:考核得分≥考核合格分的,全额结算预留医保考核资金;年度考核得分<考核合格分的,每降低1分,扣减预留医保考核资金的10%,扣完为止。

    6)每月预留定点医疗机构5%的风险资金根据年度全县医保基金运行情况和考评结果确定结算方法:

    当年医保基金运行有结余时全额结算所有定点医疗机构预留风险资金。

    当年医保基金运行亏损、但累计医保基金运行有结余时,对年度门诊补偿资金和住院人次未超出控制指标、同时考核得分≥考核合格分的定点医疗机构,全额结算所有定点医疗机构预留风险资金;对年度门诊补偿资金或/和住院人次超出控制指标的定点医疗机构以及考核得分<考核合格分的定点医疗机构,根据当年医保基金运行亏损的比例、医疗机构超指标的比例和年度考评结果确定结算返还比例。具体考核结算方法另行制定。

    累计医保基金运行亏损时,首先对年度门诊补偿资金或/和住院人次超出控制指标的定点医疗机构以及考核得分<考核合格分的定点医疗机构,预留风险资金一律不予结算;仍有亏损的,对年度门诊补偿资金和住院人次未超出控制指标、同时考核得分≥考核合格分的定点医疗机构,按比例扣减预留风险资金。

    7)对新冠状病毒肺炎等医疗机构自身不可控因素导致医疗费用增加的部分不纳入年度控制总额,另行结算。

    四、支持紧密型医共体建设

    在确定全县医保基金年度预算总额、确保基金运行安全的前提下,积极支持紧密型医共体建设,按医共体内参保人数确定合理的医保资金控制总额,实行总额控制。待紧密型医共体正式实施时,医保经办机构与医共体签订服务协议明确具体的管理、考核、结算方法;紧密型医共体实施后,医共体内镇区医疗机构的原门诊补偿资金、住院人次、次均住院费用等控制指标另行制定,并纳入医共体医保资金控制总额。

    五、着力推进医保扶贫工作,进一步减轻低收入人口等困难人员医疗费用负担

    一级定点医疗机构对建档立卡低收入人口住院患者,原则上不得使用医保政策范围外的诊疗项目和药品,严格控制需个人自付的乙类诊疗项目和药品,确保全部建档立卡低收入人口住院经基本医疗保险补偿、大病保险赔、医疗救助“一站式”结算后的个人自付费用占住院总费用比例不超过10%,超出的部分由医疗机构自行承担。二级及二级以上定点医疗机构对建档立卡低收入人口所有住院患者,使用医保政策范围外的诊疗项目和药品费用不得超过住院总费用的8%;严格控制需个人自付的乙类诊疗项目和药品,使用乙类诊疗项目和药品个人自付费用占住院总费用的比例不得超过2019年度的平均水平(3.5%),超出的部分均由医疗机构自行承担,切实减轻建档立卡低收入人口的医疗费用负担。

    六、具体要求

    1、各定点医疗机构必须严格执行《江苏省手术分级管理规范》和卫生行政部门相关技术准入要求,如需开展超手术级别范围手术的,必须严格履行审批手续,经卫生行政部门审批备案后方可开展,未经审批擅自开展超手术级别范围手术的,其相关垫付补偿资金一律不予结算。

    2、各定点医疗机构必须按照城乡居民医保政策规定和支付方式实施意见认真贯彻落实。

    3、切实加强支付方式实施意见运行情况的监管,发现问题及时分析研究,提出对策措施,确保运行平稳。

    4、建立动态调整机制,根据基金运行情况和监管情况,在年中合理调整1次相关指标。

    5、本实施方案中按病种付费标准自发文之日起执行,其它控制指标自202011日起执行。

    附件:1.2020年度村级卫生室门诊医疗费用补偿资金控制

            指标

    2.2020年度县、镇区级定点医疗机构门诊医疗费用

      补偿资金控制指标

    3.2020年度按病种付费结算标准

    4.2020年度住院人次和次均费用控制指标

                             滨海县医疗保障局

                             2020年4月16


    附件1

    2020年村级卫生室门诊医疗费用

    补偿资金控制指标

    镇(区)

    补偿资金使用控制指标(万元)

    五汛镇

    144.04

    蔡桥镇

    108.05

    正红镇

    106.16

    通榆镇

    37.76

    东坎镇

    190.16

    天场镇

    66.71

    农业园区

    94.79

    界牌镇

    74.01

    陈涛镇

    106.87

    八巨镇

    85.84

    滨海港经济区

    128.53

    滨淮镇

    116.20

    滨海港镇

    78.25

    八滩镇

    162.63

     

    1500


    附件2

    2020年县、镇区级定点医疗机构门诊

    医疗费用补偿资金控制指标

    医疗机构

    控制指标(万元)

    五汛镇卫生院

    543

    蔡桥镇卫生院

    219

    正红镇卫生院

    294

    通榆镇卫生院

    180

    东坎镇卫生院

    324

    天场镇卫生院

    120

    农业园区卫生院

    222

    界牌镇卫生院

    168

    陈涛镇卫生院

    321

    八巨镇卫生院

    255

    滨海港经济区卫生院

    171

    滨淮镇卫生院

    315

    滨海港镇卫生院

    225

    县二院

    498

    阜东医院

    240

    城北医院

    57

    北坍医院

    135

    正洪医院

    237

    陈铸医院

    147

    界牌医院

    120

    淤尖医院

    165

    新港医院

    189

    头罾医院

    39

    凡集医院

    123

    博爱眼科医院

    15

    五汛中西医门诊

    45

    县三院

    225

    爱德康复中心

    18

    辛道彦门诊部

    18

    花园门诊部

    27

    东方医院

    141

    坎东护理院医务室

    1.2

    东升卫生服务站

    30

    杨氏骨科分院

    201

    八滩中学医务室

    18

    县人民医院

    1242

    县中医院

    582

    康达医院

    189

    新仁慈医院

    132

    中山医院

    78

    达亮耳鼻喉医院

    39

     

    8308.20

    注:镇(区、街道)卫生院的指标含一般诊疗费。


    附件3

    2020年滨海县城乡居民医疗保险住院按病种结算费用、基金支付和个人自负费用标准

    序号

    病种编码

    病种

    医疗费用定(限)额标准

    项目名称

    备注

    镇区级

    医院

    县级医院

    其他县级医院

    县人民医院、县中医院

    1

    E04.902

    结节性甲状腺肿

    4800

    5800

    手术

    2

    BHE04.201

    甲状腺肿伴囊性变

    4800

    5800

    手术

    3

    BHE05.003

    弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症

    4800

    5800

    手术

    4

    BHK81.100

    慢性胆囊炎

    3200

    5000

    6000

    手术

    BHK81.101

    6000

    7000

    腹腔镜下手术

    5

    BHK81.004

    急性胆囊炎

    6500

    7500

    腹腔镜下手术

    6

    BHAK82.808

    胆囊息肉

    3200

    5000

    6000

    手术

    BHBK82.808

    6000

    7000

    腹腔镜下手术

    7

    BHK80.203

    胆囊结石

    6000

    7000

    腹腔镜胆囊切除术

    8

    BHK80.402

    胆总管结石伴慢性胆囊炎

    7000

    8500

    胆囊切除术+胆总管切开取石术

    9

    BHK80.506

    胆总管结石

    7000

    8500

    胆总管切开取石术

    10

    BHAK35.902

    急性阑尾炎

    2800

    3200

    4000

    手术、硬膜外间隙阻滞

    BHBK35.902

    4000

    4800

    手术、全身麻醉

    BHCK35.902

    5200

    6000

    腹腔镜下手术

    11

    K35.002

    急性阑尾炎破裂或穿孔伴有腹膜炎

    6200

    7000

    手术

    12

    BHK36.001

    慢性阑尾炎

    2800

    3200

    4000

    手术、硬膜外间隙阻滞

    BHK36.002

    4000

    4800

    手术、全身麻醉

    BHBK36.02

    5200

    6000

    腹腔镜下手术

    13

    BHAI83.901

    大隐静脉曲张

    2000

    3000

    4000

    高位结扎+剥脱术

    (单侧)

    BHBI83.901

    3000

    4100

    5400

    高位结扎+剥脱术

    (双侧)

    14

    Q89.202

    甲状舌管囊肿

    4800

    5800

    手术

    15

    K25.101

    急性胃溃疡伴穿孔

    10000

    15000

    腹腔镜下修补术

    16

    K25.201

    急性胃溃疡伴有出血和穿孔

    10000

    15000

    修补术

    17

    K26.101

    十二指肠溃疡伴穿孔

    10000

    15000

    腹腔镜下修补术

    18

    K26.601

    慢性十二指肠溃疡伴有出血和穿孔

    10000

    15000

    修补术

    19

    BHAK27.902

    复合性溃疡

    8000

    12600

    远端胃大部切除伴胃+十二指肠吻合术

    BHBK27.902

    胃迷走神经干切断术

    20

    BHD24.001

    乳房良性肿瘤

    1200

    1600

    2100

    乳腺肿瘤切除术

    BHD24.002

    病变导管切除术

    21

    K56.702

    机械性肠梗阻

    8000

    10000

    坏死肠段切除+肠管吻合术

    22

    BHQ43.105

    先天性巨结肠类源病

    14000

    18000

    全麻手术

    23

    BHK76.811

    肝囊肿

    6500

    7800

    经腹腔镜囊肿开窗术

    24

    BHK62.302

    直肠脱垂

    4200

    5000

    经肛门直肠脱垂术

    25

    I84.202

    内痔

    2100

    2800

    3500

    手术

    26

    I84.102

    混合痔伴有并发症

    2500

    3500

    4800

    手术

    27

    K61.002

    肛周脓肿

    2500

    3500

    4800

    手术

    28

    K60.301

    肛瘘

    3000

    4200

    5500

    手术

    29

    K60.201

    肛裂

    2400

    3100

    4000

    手术

    30

    C11

    鼻咽恶性肿瘤

    19200

    放疗

    31

    BHAC53.902

    子宫颈恶性肿瘤

    11000

    14000

    根治手术

    享受同步医疗救助

    BHBC53.902

    12000

    15400

    腹腔镜下根治手术

    BHCC53.902

    16800

    放疗

    32

    BHAC50.904

    乳腺(房)恶性肿瘤

    8800

    11900

    根治手术

    BHBC50.904

    16000

    放疗

    33

    BHAC16.906

    胃恶性肿瘤

    16000

    20000

    根治手术

    BHBC16.906

    16000

    放疗

    34

    BHBC18.903

    结肠恶性肿瘤

    17000

    22500

    根治手术

    BHAC18.903

    19000

    24500

    腹腔镜下根治手术

    35

    D12.602

    结肠良性肿瘤

    14400

    18000

    肠切除术

    36

    C18.001

    回盲部恶性肿瘤

    16000

    20000

    根治手术

    37

    BHCC20.01

    直肠恶性肿瘤

    20000

    26000

    根治手术

    BHBC20.01

    23000

    30000

    腹腔镜下根治手术

    BHAC20.01

    12000

    放疗

    38

    C73  02

    甲状腺恶性肿瘤

    9200

    11600

    根治手术

    39

    C16.0

    贲门恶性肿瘤

    18400

    23000

    根治手术

    BHC16.001

    20400

    25000

    腹腔镜下根治手术

    40

    BHK22.001

    贲门失驰缓症

    18000

    贲门肌层切开术

    41

    K21.001

    返流性食管炎

    18000

    胃底折叠术

    42

    BHC15.301

    食管上1/3恶性肿瘤

    20000

    30000

    根治手术

    43

    BHC15.401

    食管中1/3恶性肿瘤

    20000

    30000

    根治手术

    44

    BHC15.501

    食管下1/3恶性肿瘤

    18000

    25000

    根治手术

    45

    BHCC15.901

    食管恶性肿瘤

    23000

    35000

    胸腔镜下根治手术

    BHAC15.901

    16800

    放疗

    46

    BHAC34.002

    肺恶性肿瘤

    21000

    27000

    根治手术

    BHBC34.002

    28000

    35000

    胸腔镜下根治手术

    BHCC34.002

    12000

    放疗

    47

    BHC22.100

    肝内胆管癌

    18000

    局麻、经导管肝动脉栓塞术

    BHC22.101

    22000

    全麻、切除术

    48

    D86.001

    肺结节

    28000

    肺契形/肺段/肺叶切除术

    49

    J43.908

    肺大泡

    28000

    肺大泡切除/肺减容

    50

    J98.405

    肺结核空洞

    28000

    肺叶切除术

    51

    R61.001

    手汗症

    14000

    胸交感神经切除术

    52

    C85.913

    纵膈恶性肿瘤

    16800

    放疗

    53

    BHC85.912

    纵膈良性肿瘤

    10000

    14000

    手术切除

    54

    BHC85.911

    纵膈囊肿

    10000

    14000

    手术切除

    55

    D15.204

    纵膈畸胎瘤

    23600

    手术切除

    56

    Q85.002

    纵膈神经纤维瘤

    23600

    手术切除

    57

    J39.805

    气管囊肿

    23600

    手术切除

    58

    M8580/0

    良性胸腺瘤

    23600

    手术切除

    59

    BHM8580

    浸袭胸腺瘤

    28000

    手术切除

    60

    BHAC22.902

    肝癌

    25000

    局部切除术

    BHBC22.902

    30000

    肝叶切除术

    BHC22.902

    38000

    左、右三叶切除术

    61

    BHD20.001

    腹膜后肿瘤

    18000

    手术切除

    62

    BHAK76.602

    门静脉高压症

    23800

    断流术

    BHBK76.602

    26800

    分流术

    63

    BHD73.1

    脾功能亢进症

    23800

    脾切除术

    64

    D73.901

    脾占位

    23800

    脾切除术

    65

    I73.101

    下肢血栓闭塞性脉管炎

    18000

    腰交感神经切除术

    66

    BHAC17.001

    十二指肠癌

    36800

    胰十二指肠切除术

    BHBC17.001

    15000

    内或外分流术

    67

    BHAC25.001

    胰头癌

    36800

    胰十二指肠切除术

    BHBC25.001

    15000

    内或外分流术

    68

    BHAC24.103

    胆总管壶腹部癌

    36800

    胰十二指肠切除术

    BHBC24.103

    15000

    内或外分流术

    69

    J93.101

    自发性气胸

    18800

    胸腔镜下手术

    70

    BHAN20.102

    输尿管结石

    4000

    6000

    输尿管镜下取石术

    BHBN20.102

    9000

    11000

    输尿管镜下钬激光

    碎石术

    71

    379

    输尿管开口囊肿

    6000

    膀胱镜镜下输尿管开口囊肿电切术

    72

    D30.301

    膀胱良性肿瘤

    4000

    经尿道膀胱肿瘤电切术

    73

    BHO80.901

    正常分娩

    1500

    1600

    2000

    74

    BHO80.101

    阴道助产

    2000

    2200

    2500

    75

    BHO82.901

    剖宫产

    3000

    4000

    5000

    76

    N87.001

    III级宫颈上皮内肿瘤

    1800

    2200

    3000

    宫颈锥切术

    77

    BHBN83.202

    卵巢囊肿

    2400

    3700

    4700

    手术

    BHAN83.202

    5300

    6300

    腹腔镜下手术

    78

    BHD27.001

    卵巢良性肿瘤

    3700

    4700

    手术

    79

    BHAO00.101

    输卵管妊娠

    5200

    6300

    输卵管切除术

    BHBO00.101

    5800

    7000

    腹腔镜下输卵管切除术

    80

    BHAN80.902

    子宫腺肌瘤

    5300

    6300

    全子宫切除手术、硬膜外间隙阻滞

    BHBN80.902

    6400

    7500

    全子宫切除手术、全身麻醉

    BHN80.902

    8000

    9600

    腹腔镜下全子宫切除术

    81

    BHAN85.808

    子宫腺肌病

    5300

    6300

    全子宫切除手术、硬膜外间隙阻滞

    BHBN85.808

    6400

    7500

    全子宫切除手术、全身麻醉

    BHN85.808

    8000

    9600

    腹腔镜下全子宫切除术

    82

    BHAN80.901

    子宫内膜异位

    5300

    6300

    全子宫切除手术、硬膜外间隙阻滞

    BHBN80.901

    6400

    7500

    全子宫切除手术、全身麻醉

    BHN80.901

    8000

    9600

    腹腔镜下全子宫切除术

    83

    BHAD25.101

    子宫壁内平滑肌瘤

    5300

    6300

    全子宫切除手术、硬膜外间隙阻滞

    BHBD25.101

    6400

    7500

    全子宫切除手术、全身麻醉

    BHCD25.101

    8000

    9600

    腹腔镜下全子宫切除手术

    84

    BHAN81.402

    Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度子宫脱垂

    5300

    6300

    手术、硬膜外间隙阻滞

    BHN81.402

    6400

    7500

    手术、全身麻醉

    BHBN81.402

    8000

    9600

    腹腔镜下手术

    85

    N81.802

    阴道前后壁脱垂

    3700

    4700

    阴道前后壁修补术

    86

    Q54.900

    尿道下裂

    4700

    5700

    手术

    87

    N35.901

    尿道狭窄

    6500

    8000

    手术

    88

    N40. 01

    前列腺增生

    8000

    11000

    经尿道膀胱镜前列腺电切术

    89

    N20.0

    肾结石

    15800

    经皮肾镜超生碎石取石术

    90

    K40.902

    腹股沟疝

    1800

    2400

    3400

    单侧手术

    K40.201

    2000

    2800

    3900

    双侧手术

    91

    K41.901

    股疝

    1800

    2400

    3400

    修补术

    92

    K42

    脐疝

    1800

    2400

    3400

    修补术

    93

    K43.901

    白线疝

    1800

    2400

    3400

    修补术

    94

    M85.691

    骨囊肿

    900

    1700

    2200

    手术

    95

    M71.261

    腘窝囊肿

    1000

    2000

    3000

    手术

    96

    G56.001

    腕管综合征

    3800

    4000

    4480

    手术

    97

    G56.205

    肘管综合征

    4000

    4200

    4880

    手术

    98

    BHAH11.001

    翼状胬肉

    1900

    2100

    2300

    单纯切除手术(单眼)

    BHCH11.001

    2300

    2500

    2700

    干细胞移植手术

    (单眼)

    BHBH11.001

    2400

    2500

    2800

    单纯切除手术(双眼)

    BHDH11.001

    2700

    2900

    3200

    干细胞移植手术(双眼)

    99

    BHBH40.206

    原发性闭角型青光眼

    3250

    3600

    4200

    综合性小梁切除术(单眼)

    BHAH40.206

    2800

    3000

    3400

    非穿透性小梁切除术(单眼)

    100

    BHAH33.202

    视网膜脱离

    12000

    后入路玻璃体切割术(单眼)

    BHBH33.202

    5600

    巩膜环扎术(单眼)

    101

    H02.003

    眼睑内翻

    1900

    2100

    2300

     矫正手术

    102

    BHAH02.401

    上睑下垂

    1700

    1900

    2100

    手术、局部浸润麻醉

    BHBH02.401

    上睑下垂

    3300

    3600

    手术、全身麻醉

    103

    BHS05.307

    巩膜裂伤

    2000

    2300

    2500

    裂伤缝合术

    104

    BHS05.302

    角膜裂伤/结膜裂伤

    2000

    2300

    2500

    裂伤缝合术

    105

    BHH04.401

    慢性泪囊炎

    3000

    3600

    4200

    泪囊鼻腔吻合术

    BHH04.402

    2000

    2400

    2800

    泪囊鼻腔造口术

    106

    BHBJ38.311

    声带良性肿物(息肉、小结)

    2400

    2800

    经支撑喉镜喉肿物切除术(单侧)、局部浸润麻醉

    BHAJ38.311

    4600

    5400

    经支撑喉镜喉肿物切除术(单侧)、全身麻醉

    107

    Q36

    唇裂

    4000

    手术

    108

    Q35.901

    腭裂

    4600

    手术

    109

    BHK13.712

    口腔肿物

    3000

    全麻手术

    110

    K11.604

    舌下腺囊肿

    3360

    4200

    舌下腺摘除术

    111

    BHD11.001

    腮腺良性肿瘤

    8200

    腮腺浅肿物切除术伴面神经解剖术

    112

    BHK04.800

    牙根囊肿

    6800

    根端囊肿摘除术伴牙拔除术/牙根尖切除术

    113

    BHM85.601

    颌骨囊肿

    2300

    2500

    局麻、切除术

    BHM85.602

    3200

    3400

    全麻、切除术

    114

    BHK11.901

    颌下腺肿物

    3700

    4000

    全麻、切除术

    115

    BHAJ34.201

    鼻中隔偏曲

    2000

    2400

    手术、局部浸润麻醉

    BHBJ34.201

    4600

    5600

    内镜下手术、全身麻醉

    116

    BHAJ33.901

    鼻息肉

    2000

    2400

    手术、局部浸润麻醉

    BHBJ33.901

    4600

    5600

    内镜下手术、全身麻醉

    117

    BHAJ32.902

    慢性鼻窦炎

    2000

    2400

    手术、局部浸润麻醉

    BHBJ32.902

    4600

    5600

    内镜下手术、全身麻醉

    118

    BHJ34.102

    鼻窦囊肿

    2000

    2400

    手术、局部浸润麻醉

    BHJ34.103

    4500

    5400

    内镜下手术、全身麻醉

    119

    BHAJ35.003

    慢性扁桃体炎

    2000

    2400

    手术、局部浸润麻醉

    BHBJ35.003

    4500

    5400

    手术、全身麻醉

    120

    BHJ35.201

    腺样体肥大

    4500

    5400

    手术、全身麻醉

    121

    BHJ35.3

    扁桃体肥大伴腺样体肥大

    4500

    5400

    手术、全身麻醉

    122

    I84.301

    血栓性外痔

    2200

    2600

    3100

    血栓性外痔切除术

    123

    BHAH25.901

    老年性白内障

    3200

    3400

    3800

    超声乳化摘除+人工晶体植入术(国产晶体)

    BHBH25.901

    4200

    4400

    5800

    超声乳化摘除+人工晶体植入术(进口晶体)

    124

    BHAH50.901

    斜视

    2400

    2600

    2800

    眼外肌移位术、局部浸润麻醉

    BHBH50.901

    3300

    3800

    眼外肌移位术、全身麻醉

    125

    BHAQ18.102

    耳前瘘管

    800

    1000

    瘘管切除术、局部浸润麻醉

    BHBQ18.102

    3000

    瘘管切除术、全身麻醉

    126

    N47. 01

    包茎

    600

    1000

    1400

    包皮环切术

    127

    N47. 02

    包皮过长反复感染

    600

    1000

    1400

    包皮环切术

    128

    D29.301

    附睾良性肿瘤

    800

    1200

    1400

    手术治疗

    129

    BHAN21.001

    膀胱及尿道结石

    2500

    2800

    经尿道膀胱碎石取石术

    BHBN21.001

    1500

    1700

    膀胱镜尿道镜检查术

    131

    R33. 01

    慢性尿滞留

    1500

    1700

    膀胱穿刺造瘘术

    132

    K31.701

    胃息肉

    2700

    3000

    胃镜下胃粘膜切除术

    133

    K63.501

    结肠息肉

    2790

    3100

    息肉摘除术

    134

    K62.101

    直肠息肉

    2790

    3100

    息肉摘除术

    135

    K56.101

    急性肠套叠

    1710

    1900

    空气灌肠术

    136

    D24. 03

    乳腺纤维腺瘤

    2400

    2700

    3000

    腺瘤切除术

    137

    Q83.102

    副乳腺

    2400

    2700

    3000

    手术

    138

    I86.101

    精索静脉曲张

    2200

    2500

    3000

    高位结扎术

    139

    BHN13.503

    输尿管狭窄

    1600

    1800

    输尿管镜支架植入术、局麻

    140

    BHN13.202

    肾积水伴输尿管结石

    1520

    1620

    肾积水术后去支架管、局麻

    141

    BHN20.202

    肾输尿管结石

    10000

    12000

    经输尿管软镜 钬激光碎石术

    142

    N43.301

    睾丸鞘膜积液

    (儿童)

    2000

    2230

    2480

    手术

    143

    BHN50.822

    精索鞘膜囊肿

    (儿童)

    2000

    2230

    2480

    手术

    144

    N83.807

    子宫韧带囊肿

    2000

    2370

    2640

    手术

    145

    N75.001

    前庭大腺囊肿伴感染

    1500

    1720

    1920

    切开造口术

    146

    BHR22.005

    头部肿块

    1200

    1350

    1500

    切除术

    147

    BHR22.202

    体表肿块

    1400

    1600

    1840

    切除术

    148

    R04.001

    鼻出血

    3200

    4000

    鼻电凝止血术局麻

    149

    J38.715

    会厌囊肿

    6600

    喉镜下会厌病损切除术、全麻

    150

    BHD13.302

    良性胃肠道间质瘤

    8500

    10000

    胃镜下胃粘膜剥离术、全麻

    151

    J94.808

    胸腔积液

    4700

    5840

    胸腔闭式引流术、局麻

    152

    C61. 01

    前列腺恶性肿瘤

    11500

    14400

    经尿道前列腺切除术、联麻

    153

    C56. 02

    卵巢恶性肿瘤

    13400

    16800

    子宫切除术、联麻

    154

    BHC67.901

    膀胱恶性肿瘤

    14000

    18000

    根治性膀胱全切除术+盆腔淋巴结清扫术

    155

    BHC54.101

    子宫内膜恶性肿瘤

    10000

    14000

    全子宫切除术+双侧附件切除术

    156

    BHC55.001

    子宫恶性肿瘤

    10000

    14000

    全子宫切除术+双侧附件切除术

    157

    S43.101

    肩锁关节脱位

    10500

    13200

    肩锁关节脱位切开复位内固定术

    158

    S83.503

    膝关节十字韧带损伤

    17200

    21600

    膝关节镜下后十字韧带重建术、局麻

    159

    Q53.903

    隐睾

    28000

    4200

    5600

    睾丸下降固定术、全麻

    160

    BHN84.100

    宫颈息肉

    2400

    3000

    4000

    手术治疗

    161

    N84.001

    子宫内膜息肉

    5600

    7200

    子宫内膜剥离术(腔镜手术)、椎管内麻醉

    162

    N28.101

    肾囊肿

    7600

    9600

    腔镜下囊肿切除术、全麻

    163

    BHAM51.202

    腰椎间盘脱出

    7650

    8500

    10000

    单纯髓核摘除手术

    BHBM51.202

    16000

    20000

    椎间孔镜下L4-5髓核摘除术、联麻

    Z008.1

    腰椎间盘突出症

    800

    1600

    2500

    非手术治疗

    BHM51.001

    5000

    静脉麻醉下牵引术

    164

    S82.001

    髌骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    取内固定手术

    165

    S52.003

    尺骨鹰嘴骨折术后

    4000

    4500

    5000

    166

    S52.101

    尺、桡骨骨干骨折术后

    4000

    4500

    5000

    167

    S82.802

    踝关节骨折术后

    4000

    4500

    5000

    168

    S82.201

    胫腓骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    169

    S42.001

    锁骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    170

    S42.302

    肱骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    171

    S72.301

    股骨干骨折术后

    4000

    4500

    5000

    取内固定手术

    172

    S92.901

    足骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    173

    S62.301

    掌骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    174

    S92.001

    跟骨骨折术后

    4000

    4500

    5000

    175

    S32.801

    骨盆骨折术后

    4500

    5000

    5500

    176

    S22.001

    胸椎骨折术后

    4500

    5000

    5500

    177

    S32.001

    腰椎骨折术后

    4500

    5000

    5500

    178

    S42.101

    肩胛骨骨折术后

    4500

    5000

    5500

    179

    BHN18.001

    终末期肾病

    5700

    血液透析

    县内定点医疗机构统一标准,享受同步医疗救助

    180

    BHF29. 01

    重性精神病

    5800

    县三院、享受同步医疗救助

    181

    K37. 01

    阑 尾 炎

    800

    1300

    1700

    非手术治疗

    182

    K81.004K81.101

    急、慢性胆囊炎胆囊结石、

    800

    1700

    2100

    非手术治疗

    183

    K27.903

    胃十二指肠溃疡

    500

    1200

    2000

    非手术治疗

    184

    M45.201

    颈椎病

    800

    1600

    2500

    非手术治疗

    185

    BHAN93.801

    子宫出血

    1600

    2400

    3800

    手术治疗

    BHBN93.801

    800

    1400

    1600

    非手术治疗

    186

    N61. 07

    乳腺炎

    600

    1100

    1500

    187

    I63.902

    脑梗塞

    800

    1800

    3200

    188

    I66.904

    脑血栓

    800

    1800

    3200

    189

    YY0736

    盆 腔 炎

    500

    1000

    1800

    190

    N73.903

    盆腔炎性包块

    800

    1200

    2400

    非手术治疗

    191

    L08.909

    会阴软组织感染

    800

    1200

    2400

    192

    J40  03

    支气管炎

    600

    1000

    1600

    193

    J18.901

      

    800

    1600

    2800

    194

    J03.904

    急性化脓性扁桃腺炎

    500

    1000

    1200

    195

    N30.001

    急性膀胱炎

    700

    1000

    1200

    196

    A46. 02

    丹毒

    500

    1000

    1200

    197

    H81.904

    眩晕综合症

    500

    1000

    1400

    198

    I40.001

    病毒性心肌炎

    800

    1200

    1800

    199

    I10. 02

    高血压

    600

    1200

    1800

    200

    E14.901

    糖尿病

    600

    1200

    1800

    201

    G57.001

    梨状肌综合症

    500

    1000

    1300

    202

    K51.902

    溃疡性结肠炎

    800

    1500

    2200

    203

    I25.101

    冠心病

    800

    1800

    3000

    204

    J47. 01

    支气管扩张

    1000

    2200

    3800

    205

    I67.802

    脑动脉供血不足

    600

    1200

    1800

    206

    J43.903

    肺气肿

    800

    1200

    1600

    207

    J44.901

    慢性阻塞性肺病

    1000

    2200

    4200

    208

    I27.901

    肺源性心脏病

    1200

    209

    BHAN41.901

    前列腺炎

    500

    1000

    1500

    BHBN41.901

    2000

    腔道介入治疗

    210

    K29.502

    慢性胃炎

    500

    1000

    1600

    211

    K52.908

    急性胃肠炎

    500

    1000

    1400

    212

    J45.903

    支气管哮喘

    900

    1400

    2200

    213

    I00. 03

    风湿性关节炎、

    800

    1600

    1800

    M06.991

    类风湿性关节炎

    214

    141

    尿路感染

    800

    1000

    1400

    215

    N21.1

    尿道结石

    800

    1000

    1400

    非手术治疗

    216

    BHAN20.202

    肾输尿管结石

    800

    非手术治疗

    BHBN20.202

    1580

    2000

    2500

    含体外碎石治疗

    217

    N12. 03

    肾盂肾炎

    800

    218

    BHH40.506

    青光眼合并白内障

    6400

    6800

    7200

    综合性小梁切除术+超声乳化摘除+进口人工晶体植入术

    219

    BHK63.802

    肠息肉病

    30000

    40000

    腹腔镜下全结肠切除术

    220

    BHK63.902

    炎性肠病

    5000

    保守治疗

    221

    BHF59.901

    新生儿高胆红素血症

    4800

    222

    BHC18.101

    阑尾类癌

    17000

    22500

    右半结肠切除术

    BHC18.102

    19000

    24500

    腹腔镜下手术

    注:1、镇区级、县级医院按病种付费基本医疗保险补偿标准分别为80%70%

    2、其他县级医院包括:新仁慈医院、康达医院、中山医院、达亮耳鼻喉医院。

    3、上述费用不含伙食费、空调费、取暖费等,若涉及相关费用请单独结算;剖宫产费

    用中包含新生儿的相关费用(新生儿抢救、听力筛查、疾病筛查、出生证等费用除

    外)。

    4、不符合计划生育政策的孕产妇住院分娩医药费用不在补偿范围。

    5、如患者有严重合并症或并发症,接诊医院认为不符合按病种付费条件的,可按普通

    患者结报,并书面向县医保中心提出申请,县医保中心组织医疗专家进行评审,根

    据评审结果确定结算方式。

    6、各定点医疗机构必须严格执行《江苏省手术分级管理规范》和卫生行政部门相关技

    术准入要求,如需开展超手术级别范围手术的,必须严格履行审批手续,经卫生行

    政部门审批备案后方可开展,未经审批擅自开展超手术级别范围手术的,其相关垫

    付补偿资金一律不予结算。

    7、恶性肿瘤的放疗和血液透析为限额最高标准,按实际发生费用结算,超出最高限

    额标准部分由定点医院承担。


    附件4

    2020年城乡居民医保住院人次和住院次均

    费用控制指标

    医疗机构

    住院人次控制指标

    (人)

    次均住院费用最高限额(元)

    五汛镇卫生院

    1500

    2000

    蔡桥镇卫生院

    1080

    2000

    正红镇卫生院

    1080

    2000

    通榆镇卫生院

    816

    2000

    东坎镇卫生院

    816

    2000

    天场镇卫生院

    816

    2000

    农业园区卫生院

    960

    2000

    界牌镇卫生院

    960

    2000

    陈涛镇卫生院

    960

    2000

    八巨镇卫生院

    816

    2000

    滨海港经济区卫生院

    816

    2000

    滨淮镇卫生院

    1080

    2000

    滨海港镇卫生院

    816

    2000

    县二院

    2640

    3400

    康达医院

    6180

    4700

    新仁慈医院

    6180

    4700

    阜东医院

    1296

    2000

    北坍医院

    900

    2000

    正洪医院

    1296

    2000

    陈铸医院

    900

    2000

    淤尖医院

    516

    2000

    新港医院

    1596

    2000

    凡集医院

    216

    2000

    博爱眼科医院

    1200

    3000

    县三院

    540

    2000

    城北医院

    540

    2000

    县人民医院

    26000

    7200

    县中医院

    11302

    5750

    东方医院

    1296

    2000

    杨氏骨科分院

    1596

    3400

    中山医院

    4800

    4450

    达亮耳鼻喉医院

    1596

    3400

     

    83106

    注:1.精神病、血液透析患者住院费用总额和人数不纳入控制指标数;

    2.镇级医疗机构年度住院患者手术人次占住院总人次比例达25%以上的,次均住

    院费用指标低于2700元的,在年终平衡时按2700元标准考核结算。

    抄送:市医疗保障局。

    滨海县医疗保障局办公室                   2020年4月16印发


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