关于加强参保人员意外伤害住院管理工作的通知
2021-1-12
来源:未知
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  • 滨海县医疗保障局文件

    滨医保发【202037

    县医疗保障局关于加强参保人员

    外伤县内住院管理工作的通知(试行)

                  

    各医保定点医疗机构:

    为进一步加强参保人员意外伤害(以下简称“外伤”)住院管理工作,维护医保基金安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》和《关于印发全市医疗保障基金监管源头治疗工作方案的通知》(盐医保发〔202065号)文件规定,结合我县实际,现就加强参保人员外伤县内住院管理工作要求如下,请认真贯彻执行。

    一、明确外伤住院申报范围

    本规定中所称的外伤是指参保人员在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。

    参保人员具有下列情形之一的,基本医疗保险基金不予支付:

    ()应当从工伤保险基金中支付的;

    ()应当由第三人负担的;

    ()应当由公共卫生负担的;

    ()在境外就医的;

    ()按有关政策规定不予支付的其他情形。

    二、明确外伤调查职责  

    各定点医疗机构、县医保经办机构和大病保险承办公司要协同加强外伤费用医保基金支出的源头治理工作。

     ()县医保经办机构和大病保险承办公司负责各定点医疗机构意外伤害的复查核查工作,收集汇总全县外伤患者的《滨海县意外伤害人员入院登记表》(以下简称《登记表》)和《滨海县参保人员意外伤害调查表》(以下简称《调查表》),并复查各定点医疗机构参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等。

    (二)各定点医疗机构应协助县医保经办机构和大病保险承办公司做好外伤案件的调查认定工作;负责本院收治的外伤患者的初步调查工作,详细询问并记录参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等,做好《调查表》、《登记表》的记录和报送工作。

    三、进一步优化外伤住院核查流程

    为巩固医保公共服务治理成效,方便群众办事,取消原外伤住院审批流程中“村(居、社区)卫生服务站和镇(区、街道)合管办核查”两项程序,由县医保经办机构会同保险公司派驻人员开展核查认定工作。

    (一)建立外伤住院全面申报制度。各定点医疗机构在收治各类外伤病人住院时,接诊医生应详细询问患者外伤发生的时间、地点、经过、原因等信息,及时记录在门诊病历上,属于120110等方式接诊入院应明确注明,并在第一时间向医院医保办公室(以下简称“院医保办”)报备。由院医保办填写《登记表》(见附表1),通过微信或QQ工作群向医保经办机构稽查科申报备案,最长申报备时间不超过24小时。

    (二)建立个人信用承诺制度。患者或其直系亲属应向医生如实叙述外伤发生的时间、地点、经过、原因等信息,进行外伤入院登记和真实性承诺,同时需在《调查表》签字承诺,个人需对承诺事项负责,并承担虚报、瞒报的相应处理结果

    (三)建立院医保办初查制度。住院医生应严格核对患者身份信息,凡属于医保参保人员的,由主治医生对患者外伤发生时间、地点、经过、原因等信息再次询问核对,并与接诊医生核实,记录在住院病历上,同时在《调查表》上签字确认。院医保办应在24小时内完成本院收治的外伤患者的初步调查工作,对符合医保支付的《调查表》上盖章确认,由患者或其亲属报医保经办机构复核;对不符合医保支付的,直接告知病患自行承担医疗费用并做好解释工作。

    (四)建立医保复查常态化机制。县医保经办机构应在3个工作日内完成外伤复查工作,对每个外伤住院患者做到床前调查一次、并做好记录;同时联合公安110、卫健120平台和走访参保单位、邻居等开展外伤复查工作,固定证据。并将调查结果直接向院医保办反馈,由院医保办做好后续宣传、解释或相关结算工作。

     四、规范外伤住院病历书写

    各定点医疗机构医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求,详细询问并记录患者外伤发生的时间、地点、经过、原因等信息,经治医生在外伤患者入院8小时内完成首次病程记录,24小时内必须完成入院记录,并及时归档入院证和相关辅助检查备查。现场检查发现未按时序完成住院病历的,将按医保定点医疗机构服务协议处理;同时纳入医保责任医师考核。

     五、责任追究

    (一)参保人员或家属弄虚作假骗取医保基金的,县医保经办机构将追回骗取的医保基金,同时对照相关规定暂停医保待遇,并探索建立与个人征信相结合的多重惩处制度;涉嫌违法犯罪的,将送公安机关处理。

    (二)定点医疗机构核查不严,将不属于医保支付范围的纳入医保报销的,县医保经办机构将不予结算相应费用;已经结算的,予以追回,并对照相关规定予以处罚。医疗机构工作人员协助参保人员伪造外伤病情骗取医保基金的,纳入医保责任医师管理,并暂停、取消其医保责任医师资格,同时向卫健部门通报;情节严重或涉案金额较大的,将送司法机关处理。

    (三)县医保经办机构和大病保险承办公司工作人员在外伤复查核查过程中,涉嫌违纪违规的,将移送纪(监)委调查处理。

    六、工作要求

    为便于工作衔接,各定点医疗机构迅速成立或完善院医保办,明确职责和分工,于1030日前将人员信息报送医保中心稽核科,联系电话0515-89101296。同时在院医保办内指派专人负责外伤初审、统计上报等工作。

    本通知自2020111日起执行。

    附件:1滨海县意外伤害人员入院登记表

    2滨海县参保人员意外伤害调查表

    3、定点医院医保办工作人员登记表

                                                             

    20201030


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