滨医保发〔2020〕9号__职工医保支付方式改革意见(1)
2021-1-12
来源:未知
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  • 滨医保发〔20209

    滨海县2020年职工基本医疗保险多元复合式支付方式改革实施意见

    各定点医疗机构,局属各单位:

    为保证我县职工基本医疗保险基金运行安全,着力提高基金使用效率,按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)及省、市医疗保障工作会议精神要求,结合县情实际,坚持“总量控制、风险共担”原则,切实规范医疗服务行为,有效遏制医疗费用不合理增长,确保医保基金运行安全,现制定2020年城镇职工医疗保险支付方式改革实施意见如下。

    一、指导思想及目标

    遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的医疗保险基金预算管理原则,加大监管力度,逐步健全基本医疗保险支付机制、分级诊疗机制和精细管理机制。督促定点医疗机构规范诊疗行为、控制医药费用,严格把握住院指征,合理收治患者,引导患者有序就医。实行总量控制、按病种付费等多种形式相结合的多元复合式支付方式,充分调动各方积极性,建立健全费用控制、风险共担、安全高效的医疗保险基金运行机制。

    二、医疗费用补偿支付方式

    根据全县实际参保人数和资金筹集标准,2020年当年基金量约3.7亿元。除去异地就医结算、慢特病报销、风险金、市级调剂金和大病保险等资金后,确定当年度县内医疗机构可用住院统筹补偿资金为7600万元,合理确定各定点医疗机构的各项费用控制指标。如补偿资金支出超出当年度可用资金总量,各定点医疗机构超出控制指标的医疗费用补偿资金,按照“总量控制、风险共担”的原则,根据医保基金运行情况和年度考核情况确定结算方法和比例。

    (一)住院医疗费用总量控制结算方式

    对定点医疗机构住院医疗费用实行总量控制,依据20182019年各定点医疗机构实际发生的住院医疗费用、医疗机构级别、手术病人占比、核定床位数、注册在岗的执业或执业助理医(护)师人数、综合服务能力、病历评审情况、诊疗规范情况、年度考核及实际年终结算情况、20182019年全县基金运行情况等因素,确定2020年度住院医疗费用总量控制指标(见附件),按月考核结算、全年平衡。

    (二)按病种付费222个病种实行限额付费和定(限)额补偿(按病种付费病种及定、限额价格标准与城乡居民医保相同,基金支付比例按城镇职工医保规定标准执行),按病种付费病例的费用结报不受起付线和药品目录控制。按病种付费患者的实际医疗费用低于限额价格的,患者按实际医疗费用和规定的个人分担比例与医疗机构结算,医保中心根据该病种的最高限额与医疗机构结算;按病种付费患者的实际医疗费用高于限额价格的,则患者、医保中心均按限额价格和费用分担比例与医疗机构结算,超出限额标准的部分由医疗机构自行承担。对主要诊断为按病种付费病种、但患者同时有较为严重的并发症或合并症的,医疗机构在患者出院时对其医疗费用可按普通患者补偿标准结算,并向医保经办机构提出书面申请,由经办机构组织医疗专家评审后确定其结算方式。

    对在市内县外住院治疗、符合按病种付费的患者,其医疗费用按县内同级医院费用限额标准和补偿比例结报;对未按规定要求转诊到县外住院治疗、符合按病种付费的患者,其医疗费用按县内同级医院费用限额标准和补偿比例结报,三级医院的按县院费用限额标准和补偿比例结报,超出部分的费用由患者自行承担。

    (三)次均住院费用控制:为有效遏制不合理检查、治疗、用药等不规范医疗服务行为和分解收费、重复收费等违规、违法行为,对定点医疗机构收治按病种付费以外住院患者的次均住院费用实行最高限额控制。依据各定点医疗机构的级别、医护能力、医技设备、手术病人占比等因素,以及20182019年度实际发生的住院患者次均住院费用情况,下达2020年度次均住院费用最高限额控制指标(见附件)。单价500元以上(含500元)的医用耗材不纳入次均费用考核范畴。次均住院费用控制按月考核结算,全年平衡。

    (四)药占比考核:手术和非手术患者的住院费用药占比,以镇区级医疗机构不超出35%55%、县级医疗机构不超出35%50%为考核指标,按月考核结算,全年平衡。

    (五)政策范围外费用控制:县级、镇(区)级医疗机构医保政策范围外的医疗费用分别控制在住院总费用的8%5%以内,按月考核结算,全年平衡。

    三、结算支付的操作方法

    1、计算方法

    1)住院医疗费用总额控制按月结算方法为:

    每月住院补偿资金结算金额=月医疗费用控制总额(实际发生额高于月医疗费用控制总额时)或实际发生额(实际发生额低于月医疗费用控制总额时)-补偿金额×5%(考核资金)-个人自付费用金额-(超住院次均费用扣减资金+药占比超过规定标准扣减资金+政策范围外费用超过规定标准扣减资金)-(督查、审核、病历评审等认定不结算金额+违约金)

    2)按病种付费以外住院患者次均费用超过控制标准的补偿资金扣减计算方法为:(按病种付费以外住院患者次均费用-控制标准)×当月按病种付费以外住院患者结算人次×实际补偿比。

    3)按病种付费以住院患者药占比超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:药品总费用×(实际药占比-药占比考核指标)×规定补偿比例。

    4)政策范围外费用超过规定标准的补偿资金扣减计算方法为:(按病种付费以外住院患者政策范围外总费用-按病种付费以外住院患者结算人次总费用×规定标准)×规定补偿比。

    2、结算办法

    1)镇区级定点医疗机构超出年度住院医疗费用总量控制指标的部分,原则上不予结算。县级定点医疗机构超出年度住院医疗费用总量控制指标10%以内的部分,根据基金运行情况和对医疗机构考评情况确定结算比例;超出10%以上的部分原则上不予结算。具体考核结算方法另行制定。

    2)对各定点医疗机构超出住院次均费用、按病种付费定额、药占比、政策范围外费用标准等控制指标的,实行计算机网络系统管理程序自动控制,通过信息管理系统软件程序自动计算,予以扣减,一律由相关定点医疗机构自行承担,医保基金不予结算。

    3)对定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,以及放宽入院指征、门诊转住院小病大治、分解住院、故意延长住院日、不合理用药和诊疗项目等不规范病例产生的补偿费用,一律由相关医疗机构自行承担,医保基金不予结算,并按“定点服务协议”约定处以违约金,情节严重的停止定点服务资格。

    4)对经督查、病历评审、回访调查等方式认定定点医疗机构存在放宽入院指征、门诊转住院小病大治、分解住院、体检式住院等行为的,按认定病例的医疗费用额相应扣减相关医疗机构的当年度住院医疗费用总额控制指标。

    5)每月预留定点医疗机构5%的医保考核资金根据年度考评结果确定结算方法:考核得分≥考核合格分的,全额结算预留医保考核资金;年度考核得分<考核合格分的,每降低1分,扣减预留医保考核资金的10%,扣完为止。

    6)对新冠状病毒肺炎等医疗机构自身不可控因素导致医疗费用增加的部分不纳入年度控制总额,另行结算。

    四、具体要求

    1、各定点医疗机构必须严格执行《江苏省手术分级管理规范》和卫生行政部门相关技术准入要求,如需开展超手术级别范围手术的,必须严格履行审批手续,经卫生行政部门审批备案后方可开展,未经审批擅自开展超手术级别范围手术的,其相关垫付补偿资金一律不予结算。

    2、各定点医疗机构必须按照城镇职工医保政策规定和支付方式实施意见认真贯彻落实。

    3、切实加强支付方式实施意见运行情况的监管,发现问题及时分析研究,提出对策措施,确保运行平稳。

    4、建立动态调整机制,根据基金运行情况和监管情况,在年中合理调整1次相关指标。

    5、本实施方案中按病种付费标准自发文之日起执行,其它控制指标自202011日起执行。

    附件:2020年度城镇职工住院医疗费用总额和次均费用控

          制指标

                             滨海县医疗保障局

                             2020年4月16

    附件

    2020年职工医保住院医疗费用总额和

    住院次均费用控制指标

    医疗机构

    住院医疗费用控制指标(万元)

    次均住院费用最高限额(元)

    五汛镇卫生院

    48

    2000

    蔡桥镇卫生院

    21.6

    2000

    正红镇卫生院

    21.6

    2000

    通榆镇卫生院

    21.6

    2000

    东坎镇卫生院

    48

    2000

    天场镇卫生院

    21.6

    2000

    农业园区卫生院

    21.6

    2000

    界牌镇卫生院

    21.6

    2000

    陈涛镇卫生院

    21.6

    2000

    八巨镇卫生院

    21.6

    2000

    滨海港经济区卫生院

    21.6

    2000

    滨淮镇卫生院

    21.6

    2000

    滨海港镇卫生院

    21.6

    2000

    县二院

    48

    3400

    康达医院

    600

    4700

    新仁慈医院

    600

    4700

    阜东医院

    115

    2000

    北坍医院

    10.8

    2000

    正洪医院

    10.8

    2000

    陈铸医院

    10.8

    2000

    淤尖医院

    10.8

    2000

    新港医院

    10.8

    2000

    凡集医院

    10.8

    2000

    博爱眼科医院

    65

    3000

    县三院

    80

    2000(精神科4000

    城北医院

    90

    2000

    县人民医院

    5000

    7200

    县中医院

    1800

    5750

    东方医院

    65

    2000

    杨氏骨科分院

    100

    3400

    中山医院

    400

    4450

    达亮耳鼻喉医院

    60

    3400

     

    9421.4

    注:1.精神病、血液透析患者住院费用总额不纳入控制指标数;单价500

        元以上的医用耗材费用不纳入住院次均费用控制指标。

    2.镇级医疗机构年度住院患者手术人次占住院总人次比例达25%

      上的,次均住院费用指标低于2700元的,在年终平衡时按2700

      元标准考核结算。

    抄送:市医疗保障局。

    滨海县医疗保障局办公室                   2020年4月16印发


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